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Disfunção da ATM

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A articulação temporomandibular ou ATM é a articulação da mandíbula com o resto da cabeça e muitas vezes está envolvidas em processos patológicos que causam dor e dificuldade para mastigar.

A articulação temporomandibular (ATM) é a articulação mais usada no corpo humano, sendo essencial para mastigar, falar, sorrir ou bocejar.

 

Não é raro que esta articulação desenvolva problemas que causam dor e limitação da função.

 

A articulação temporomandibular tem movimentos complexos, em diferentes eixos, através da utilização de uma complexa rede muscular.

 

Estes músculos não estão distribuídos apenas na face, mas também na região do pescoço.

Quando esta articulação dói, estala ou limita a abertura normal da boca é provável que tenha uma disfunção da ATM (DTM).

O que é a disfunção da ATM (DTM)?

A disfunção da ATM é um termo genérico que inclui uma série de problemas relacionados a ATM e aos músculos da face que podem causar dor na articulação da mandíbula e nos músculos que controlam o movimento da mandíbula.

A causa exata do distúrbio da ATM de uma pessoa geralmente é difícil de determinar. Sua dor pode ser devido a uma combinação de fatores, como genética, artrite ou lesão na mandíbula. Algumas pessoas que têm dores na mandíbula também tendem a ranger (bruxismo) ou apertar os dentes (apertamento), embora muitas pessoas habitualmente rangem ou apertem os dentes e nunca desenvolvam distúrbios da ATM.

A causa de distúrbios da ATM é geralmente multifatorial, associando frequentemente problemas físicos a componentes emocionais. Estas causas incluem hiperatividade muscular, trauma, estresse emocional, maloclusão (mordida errada), além de inúmeros outros fatores predisponentes, precipitantes ou perpetuantes dessa condição. Uma associação de fatores (maloclusão, bruxismo, um desenvolvimento anormal das ATM, um trauma forte - acidente e tombos no qual ouve pancada no queixo ou na face, estresse, etc) podem causar ou manter uma DTM.


Além disso, como toda articulação do corpo, a ATM pode apresentar alterações nas suas estruturas internas e que podem causar diversos tipos de artropatias: como as de origem traumática, infecciosa, sistêmica e neoplásica. Essas artropatias podem incluir inflamação intra-articular, reabsorções ósseas, alterações no disco articular, entre outras.


Para um tratamento adequado, um diagnóstico preciso é fundamental e inclui uma investigação dos sinais e sintomas; a realização de uma boa anamnese; e a avaliação exames complementares e laboratoriais. Por exemplo, o uso do exame de ressonância magnética é fundamental para uma investigação diagnóstica precisa, visto que é o único exame que permite ver de modo direto o disco articular e os tecidos moles da ATM.
 

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Dor da face, estalidos ao abrir e fechar a boca e dores de cabeça são sintomas comuns associados à DTM.

Tratamento da DTM

O tratamento da DTM pode incluir medidas clínicas e cirúrgicas. A maioria dos tratamentos tendem a ser de ordem clínica, sendo a escolha do tratamento baseada no diagnóstico.

Tratamentos clínicos – A prioridade do tratamento da DTM é tirar a dor do paciente. Ainda que posteriormente seja necessária intervenção cirúrgica, o tratamento clínico é o primeiro passo.

 

Os objetivos são eliminar inflamações musculares e articulares e melhorar a movimentação da mandíbula, assim quando os problemas articulares quando eles existirem.

A maioria dos problemas associados à DTM são de tratamento clínico, principalmente nos casos de miofascial. Dentre as possibilidades, existem uma série de procedimentos para controlar a dor e tembém fatores predisponentes.

Dentre essas possibilidades de tratamento, incluem-se:

 

  • Uso de placas de mordidas

  • Técnicas de relaxamento

  • Fisioterapia

  • Termoterapia

  • Laserterapia

  • Medicamentos

  • Tratamentos dentários

Cirurgia da ATM

A cirurgia da ATM está indicada nos casos de problemas específicos que acometem as estruturas articulares. Nós iremos avaliar as condições clínicas e os exames de imagem, para discutir as possibilidades de tratamento, incluindo a inidicação ou não da cirurgia.

 

As cirurgias da ATM são procedimentos cobertos pelos planos de saúde médicos e nossa equipe presta atendimento médico a maioria dos planos de saúde de nosso estado.

As possibilidades de tratamento cirúrgico da ATM são:

  • Artrocentese: Técnica simples e efetiva no tratamento de algumas das doenças da ATM com a finalidade primária de limpar a articulação, liberar o disco articular e romper as adesões formadas entre o mesmo e a fossa mandibular, por meio de pressão hidráulica.

  • Artroscopia: A artroscopia de ATM consiste na colocação de uma fibra ótica (câmera) na cavidade articular superior da ATM, possibilitando a visualização das estruturas articulares em uma tela. Ela permite a visualização das estruturas anatômicas e a execução de técnicas cirúrgicas sem a necessidade de incisões.

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  • Discopecsia:

É uma técnica cirúrgica, também conhecida como plicatura do disco, realizada através de uma incisão pequena e que fica escondida dentro da orelha e que visa o reposicionamento do disco articular deslocado, assim como no tratamento de tecidos intra-articulares degenerados.

 

Esta é a modalidade terapêutica mais confiável para reposicionar os discos articulares que deslocam e que são as causas mais comuns dos famosos estalidos (barulhos) na ATM durante a abertura e fechamento de boca.

Demonstração da técnina de discopexia da ATM.

  • Prótese de ATM: a reposição da ATM por um mecanismo protético é um procedimento cirúrgico que está indicado quando alterações irreversíveis com grande comprometimento funcional da ATM.

 

Possui indicações específicas, geralmente indicadas para articulações com grandes alterações anatômicas, geralmente associadas a trauma externo, anquilose, tumores e alterações degenerativas.

 

Estas próteses de reposição total da ATM vieram a permitir que casos anteriormente intratáveis, pudessem receber um tratamento que resolve a dor e recupera a função dos pacientes. Geralmente são feitas especificamente para o paciente e estudos demonstram que ficam estáveis por mais de 20 anos.

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A reposição de uma ATM danificada de forma severa, as vezes requer sua substituição com uma prótese total de ATM.

​Quer saber um pouco mais sobre a Disfunção da ATM?

 

A disfunção da articulação temporomandibular (DTM, Disfunção da ATM) é um termo genérico que abrange a dor e a disfunção dos músculos da mastigação (os músculos que movem a mandíbula) e as articulações temporomandibulares (as articulações que conectam a mandíbula ao crânio). A característica mais importante é a dor, seguida de movimento mandibular restrito, e ruídos das articulações temporomandibulares (ATM) durante o movimento da mandíbula. Embora a DTM não seja fatal, pode ser prejudicial à qualidade de vida, porque os sintomas podem se tornar crônicos e difíceis de gerenciar.

O termo disfunção ou desordem temporomandibular (DTM) será considerado para qualquer distúrbio que afeta a articulação temporomandibular, desde aquela disfunção sintomática (por exemplo, dor, limitação de movimento, clique) como outras menos evidentes.

 

A DTM é um complexo de sintomas, e não uma condição única, e acredita-se que seja causada por vários fatores. Muitos desses fatores ainda são pouco compreendidos e há divergências quanto à sua importância relativa. Existem muitos tratamentos disponíveis, mas nenhum protocolo de tratamento é amplamente aceito. Os tratamentos comuns incluem o fornecimento de placas oclusais, intervenções psicossociais como terapia psicológica, fisioterapia, analgésicos e/ou outros.

 

Cerca de 20% a 30% da população adulta são afetados em algum grau. Geralmente, as pessoas afetadas pela DTM têm entre 20 e 40 anos de idade e é mais comum em mulheres do que em homens. A DTM é a segunda causa mais frequente de dor orofacial após dor dentária (ou seja, dor de dente).

 

Sinais e sintomas

  • Os sinais e sintomas do distúrbio da articulação temporomandibular variam em sua apresentação. Os sintomas geralmente envolvem mais de um dos vários componentes do sistema mastigatório, músculos, nervos, tendões, ligamentos, ossos, tecido conjuntivo ou dentes. A disfunção da ATM é comumente associada a sintomas que afetam a disfunção da coluna cervical e a postura alterada da cabeça e da coluna cervical.

 

  • Geralmente são observados dor e sensibilidade à palpação nos músculos da mastigação ou na própria articulação. A dor é a característica fundamental da DTM e geralmente é agravada pela manipulação ou função, como ao mastigar, apertar, ou bocejar, e pode ser pior ao acordar.

 

  • Redução da movimentação da mandíbula é outro sintoma bem comum, que pode causar dificuldade em comer ou até falar. Pode haver bloqueio da mandíbula ou rigidez nos músculos e articulações da mandíbula, especialmente presentes ao acordar. Também pode haver incoordenação, assimetria ou desvio do movimento mandibular.

 

  • Ruídos da articulação durante o movimento mandibular, que podem ser intermitentes. Estes ruídos nas articulações podem ser descritos como clicar, estalar ou crepitar.

 

Outros sinais e sintomas menos comuns, mas que também podem ser observados incluem:

  • Dor de cabeça

  • Dor em outros lugares da face, como dentes ou pescoço.

  • Redução da audição

  • Zumbido

  • Tontura

 

Causas de Disfunção de ATM

 

A DTM é um complexo conjunto de sinais e sintomas que se acredita ser causada por múltiplos fatores ainda pouco compreendidos. Existem fatores que parecem predispor à DTM (genética, hormonal, anatômica), fatores que podem precipitá-la (trauma, alterações oclusais, parafunção) e também fatores que podem prolongá-la (estresse e novamente parafunção).

 

No geral, duas hipóteses dominaram a pesquisa sobre as causas da DTM, a saber, um modelo psicossocial e uma teoria da desarmonia oclusal. O interesse em fatores oclusais como fator causal na DTM foi especialmente difundido no passado, e a teoria caiu em desuso e tornou-se controversa devido à falta de evidências.

 

Deslocamento do disco da ATM

Em pessoas com DTM, o disco articular possa ser deslocado para a frente (deslocamento anterior do disco), impedindo a parte superior da cabeça do pterigóideo lateral de agir para estabilizar o disco. Como mecanismo compensatório biológico, a cabeça baixa tenta preencher esse papel, daí a atividade muscular anormal durante o fechamento da boca.

 

Existem evidências de que o deslocamento anterior do disco está presente em boa proporção dos casos de DTM. O deslocamento anterior do disco com redução refere-se ao movimento anormal do disco para a frente durante a abertura, que reduz ao fechar.

 

O deslocamento anterior do disco sem redução refere-se a uma posição anormal e agrupada para a frente do disco articular que não reduz. Nesse último cenário, o disco não é intermediário entre o côndilo e a fossa articular como deveria ser, e, portanto, as superfícies articulares dos ossos são expostas a maior desgaste (o que pode predispor à osteoartrite mais tarde na vida).

 

Doença articular degenerativa

 

De forma geral, a doença degenerativa pode ser definida em artrose, quando já há uma ceta destruição dos componentes articulares com pouca ou nenhuma inflamação e artrite, cujo predomínio é de processos inflamatórios e a degeneração ainda está ocorrendo, no entanto ambos são levam a destruição gradual dos componentes articulares.

 

A artrite reumatóide, uma doença articular autoimune, também pode afetar as ATMs. As doenças articulares degenerativas podem levar a defeitos na forma dos tecidos da articulação, limitação da função (por exemplo, movimentos mandibulares restritos) e dor nas articulações.

 

Fatores psicossociais

 

O estresse emocional (ansiedade, depressão, raiva) pode aumentar a dor, causando atividade autonômica, visceral e esquelética e reduzindo a inibição pelas vias descendentes do sistema límbico. As interações desses sistemas biológicos foram descritas como um ciclo vicioso de "ansiedade-dor-tensão", que se pensa estar freqüentemente envolvido na DTM. Simplificando, estresse e ansiedade causam ranger de dentes e contração muscular sustentada no rosto. Isso produz dor que causa mais ansiedade, que por sua vez causa espasmo muscular prolongado nos pontos-gatilho, vasoconstrição, isquemia e liberação de mediadores da dor.

 

Pessoas com DTM têm maior prevalência de distúrbios psicológicos do que pessoas sem DTM. Assim como, pessoas com DTM apresentam níveis mais altos de ansiedade, depressão, somatização e privação do sono, e esses podem ser considerados fatores de risco importantes para o desenvolvimento da DTM.

 

Bruxismo

 

O bruxismo é uma atividade parafuncional oral em que há excessivo aperto e ranger dos dentes. Pode ocorrer durante o sono ou enquanto acordado. A causa do bruxismo em si não é completamente compreendida, mas fatores psicossociais parecem estar implicados no bruxismo acordado e na disfunção dopaminérgica e outros mecanismos do sistema nervoso central podem estar envolvidos no bruxismo do sono.

 

Se a dor na DTM e a limitação do movimento mandibular forem maiores ao acordar e depois se resolverem lentamente ao longo do dia, isso pode indicar bruxismo no sono. Por outro lado, o bruxismo acordado tende a causar sintomas que pioram lentamente ao longo do dia e pode não haver dor ao acordar. A relação do bruxismo com a DTM é debatida. Muitos sugerem que o bruxismo do sono pode ser um fator causador ou contribuinte para os sintomas de dor na DTM.

 

Trauma

 

O trauma, tanto o micro quanto o macrotrauma, às vezes é identificado como uma possível causa da DTM. A abertura prolongada da boca (hiperextensão) também é sugerida como uma possível causa. Pensa-se que isso leva ao microtrauma e subsequente hiperatividade muscular.

 

Uma outra possibilidade é uma certa ligação entre lesões por chicotadas (hiper-extensão súbita do pescoço, geralmente ocorrendo em acidentes de trânsito) e o desenvolvimento de DTM. Isso foi denominado "DTM pós-traumática", para separa-lo da "DTM idiopática".

 

Fatores oclusais (mordida)

 

Os problemas de mordida como fator etiológico na DTM é um tema bastante controverso. Anormalidades de oclusão (problemas na mordida) são frequentemente responsabilizadas pela DTM, mas as evidências são controversas, visto que anormalidades oclusais são incrivelmente comuns, e muitas dessas pessoas com anormalidades oclusais não tem DTM.

 

Fatores genéticos

 

Obviamente, a DTM não ocorre em famílias como uma doença genética. Foi sugerido que uma predisposição genética para o desenvolvimento de DTM (e síndromes de dor crônica em geral) poderia existir. Postula-se que isso seja explicado por variações do gene que codifica a enzima catecol-O-metil transferase (COMT), que pode produzir três fenótipos diferentes em relação à sensibilidade à dor. O COMT (juntamente com a monoamina oxidase) está envolvido na quebra das catecolaminas (por exemplo, dopamina, epinefrina e norepinefrina). A variação do gene COMT que produz menos dessa enzima está associada a uma alta sensibilidade à dor. Mulheres com essa variação têm um risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver DTM do que mulheres sem essa variante. No entanto, essa teoria é controversa, pois há evidências conflitantes.

 

Fatores hormonais

 

Como as mulheres são mais afetadas pela DTM do que os homens, foi sugerido que o hormônio sexual feminino estrogênio está envolvido. Os resultados de um estudo sugeriram que os períodos de maior dor na DTM podem ser correlacionados com rápidos períodos de mudança no nível de estrogênio circulante.

 

O baixo estrogênio também foi correlacionado com maior dor. Mulheres na pós-menopausa que são tratadas com terapia de reposição hormonal têm maior probabilidade de desenvolver DTM ou podem experimentar uma exacerbação se já tiverem DTM.

 

Vários mecanismos possíveis pelos quais o estrogênio pode estar envolvido nos sintomas da DTM foram propostos. O estrogênio pode desempenhar um papel na modulação da inflamação articular, neurônios nociceptivos no nervo trigêmeo, reflexos musculares na dor e receptores μ-opioides.

 

Tratamento da DTM

 

O tratamento da DTM é complexo e muitas vezes requer uma equipe multiprofissional. Um dos pontos mais importante é o diagnóstico e para isso, é fundamental que seja atendido por um profissional que entenda do assunto.

 

No INCOM, contamos com uma série de profissionais que trabalham juntos para um melhor diagnóstico e tratamento. Nós oferecemos uma gama de tratamentos clínicos e cirúrgicos, que vão desde cirurgias minimamente invasivas como a artroscopia, as mais invasivas como as reconstruções articulares protéticas, como também os tratamentos não cirúrgicos com placas oclusais, fisioterapia, laser terapêutico, tens, e muitos outros que se fizerem necessário.